Premieberekening invalidenvoertuigen

Ingangsdatum van de verzekering*  
AankoopprijsExtra informatie*  
Postcode en huisnr van de verzekeringsnemer
Postcode/Huisnr/Toev
   
     
Indien onbekende postcode
dan adres hier invullen
      
Postcode*     
Straat*     
Huisnummer*     
Huisnummer toevoeging     
Woonplaats*     
LET OP:
De op de volgende pagina getoonde premie is een jaarpremie lopende van 1 mei t/m 30 april van het jaar daarop. De premie op uw factuur is berekend vanaf de door u opgegeven ingangsdatum van de verzekering t/m 30 april. De maximale looptijd is 14 maanden.